Augenbeschwerden und Diabetes

Auge

Diabetes muss nicht „ins Auge gehen”

Ein gut eingestellter Stoffwechsel ist das A und O, um Augenerkrankungen vorzubeugen. Zwar ist der Diabetes nicht mehr die häufigste Ursache einer Erblindung im Erwachsenenalter, aber immer noch sehr präsent. 

Weltweit liegt bei ca. 35 % der Menschen mit Diabetes eine diabetische Retinopathie vor, in Deutschland betrifft das zwischen 20 und 30 %. Nach langer Diabetesdauer können bei bis zu 60 % der Menschen mit Diabetes eine Retinopathie entwickeln. Diese Zahlen belegen, dass sich durch verschiedene Maßnahmen über Jahrzehnte eine Besserung ergeben hat, aber es keinen Grund für eine Entwarnung gibt. 

Aus Untersuchungen großer Krankenkassen geht inzwischen hervor, dass nach Neufeststellung eines Typ-2-Diabetes nur ein Drittel aller Menschen augenärztlich untersucht wird, und dass nach etwa 2 Jahren Diabetesdauer nur die Hälfte untersucht sind. Dies steht im Widerspruch zur wissenschaftlichen Leitlinie Diabetische Retinopathie und Makulopathie. Auch bei der Gutenberg-Gesundheitsstudie zeigt sich, bei Menschen, deren Typ-2-Diabetes neu durch ein Screening entdeckt wurde, mehr als jeder 5. bereits Netzhautveränderungen aufwies. Als wesentliche Hindernisse gegen ein regelmäßige leitliniengerechte Augenuntersuchungen werden immer wieder fehlende Information und Schulung, sowie lange Wartezeiten auf Termin und Untersuchung genannt. 

Augenerkrankungen

Die häufigste Komplikation des Diabetes am Auge ist die Retinopathie. Grundsätzlich können alle Zellen der Netzhaut durch den Diabetes gestört oder gar zerstört werden. Am besten sichtbar für den Augenarzt sind die Veränderungen an den kleinsten Blutgefäßen. Sie werden für Blut und Blutbestandteile vermehrt durchlässig, gehen an anderer Stelle zugrunde und zeigen kleinste Gefäßfehlbildungen, die Mikroaneurysmen. 

Die frühen Stadien der diabetischen Retinopathie verlaufen meistens ohne Symptome. Das bedeutet, dass die Betroffenen keinerlei Beschwerden haben, die auf die Entstehung eines Netzhautschadens hindeuten, und sie daher nicht gewarnt werden. Nur durch regelmäßige Augenuntersuchungen können die Veränderungen frühzeitig entdeckt werden. Eine frühe Diagnose ist wichtig, denn je früher die Behandlung beginnt, desto besser sind die Ergebnisse. 

Die Diabetische Makulopathie, bei der der Punkt des schärfsten Sehens in der Netzhautmitte (Makula) geschädigt ist, tritt deutlich seltener auf (bei weniger als 1 % der Menschen mit Diabetes). Fettablagerungen und Schwellung der Netzhaut (Makulaödem) führen hierbei zum fortschreitenden Verlust der zentralen Sehschärfe, so dass die Betroffenen nicht mehr Lesen und Autofahren können. 

Auch Augenerkrankungen wie der grüne Star und der graue Star treten bei Menschen mit Diabetes häufig auf. 

Risikofaktoren

Folgende Risikofaktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit, an einer diabetischen Retinopathie zu erkranken:

  • Dauer der Diabetes-Erkrankung
  • Langfristig erhöhter Blutzucker-Spiegel (HbA1c > 7 %)
  • Erhöhter Blutdruck (> 140/80 mmHg)
  • Vorliegen einer Nierenschädigung
  • Alter 
  • Rauchen

Zwar ist seit der Einführung der Insulinpumpentherapie bekannt, dass eine akute, schnelle Blutzuckersenkung zur vorübergehenden Verschlechterung einer bestehenden Retinopathie führen kann. In der letzten Zeit wurde dieses Phänomen aber auch bei anderen medizinischen Verfahren beobachtet, so z.B. nach Adipositaschirurgie oder nach Gabe von sogenannten GLP-1 Rezeptoragonisten. 

Gemeinsam ist bei all diesen Verschlechterungen, 

  • dass der Diabetes schon lange bestand (meist mehr als 10 Jahre)
  • dass eine Retinopathie bereits vorher diagnostiziert war
  • dass der mittlere Blutzucker, gemessen am HbA1c, innerhalb weniger Wochen um 1.5-2% gesunken ist.

Wenn also eine solche deutliche Verbesserung der Stoffwechsellage angestrebt wird, und nicht bekannt ist, ob eine diabetische Retinopathie vorliegt, sollten die entsprechenden augenärztlichen Untersuchungen VOR solchen Maßnahmen durchgeführt werden. 

Prävention und Therapie von diabetesbedingten Augenerkrankungen

1.    Prävention und Therapie im Anfangsstadium

Die beste Vorbeugung gegen Folgeschäden am Auge ist:

  • Bei Typ-1-Diabetes steht an erster Stelle eine gute Blutzuckereinstellung (HbA1c kleiner/gleich 7 %).
  • Bei Typ-2-Diabetes steht an erster Stelle eine gute Blutdruckeinstellung (kleiner/gleich 140/80 mmHg).
  • Verzicht auf übermäßigen Alkoholgenuss und Rauchen

Früh erkannt, lassen sich Augenerkrankungen aufhalten. Augenärzt können Gefäßfehlbildungen und kleinste Blutungen erkennen. Jeder Betroffene sollte daher regelmäßig eine Spiegelung des Augenhintergrunds durchführen lassen, wobei diese je nach persönlichem Risikoprofil die Untersuchung auch häufiger oder seltener als einmal im Jahr durchgeführt werden sollten.

2.    Symptome der fortgeschrittenen Phase der diabetischen Retinopathie

  • Die Netzhaut bildet neue Gefäße, um die schlechte Durchblutung auszugleichen. Diese Gefäße sind minderwertig, undicht, und reißen leicht.
  • Das Sehvermögen lässt nach.
  • Die neuen Gefäße wachsen manchmal bis in den Glaskörper des Auges ein. Blutungsherde entstehen, die Betroffene als schwarze Flecken wahrnehmen „Rußregen“).

3.    Therapie im fortgeschrittenen Stadium 

  • Bei proliferativer diabetischer Retinopathie wird in erster Linie die sogenannte panretinale Laserkoagulation eingesetzt. Dabei werden mit dem Laser eingewachsene Blutgefäße verödet. Die Therapie ist zuverlässig wirksam, bringt aber Nebenwirkungen wie Nachtblindheit und vermindertem peripheren Gesichtsfeld mit sich. 
  • Inzwischen gibt es aber auch bei dieser Form der fortgeschrittenen Retinopathie die Behandlungsmethode der intravitreale Gabe von VEGF-Antikörper, bei der ein Hemmstoff gegenüber dem Wachstumsfaktor VEGF direkt ins Augeninnere gespritzt werden. Bei dieser Methode treten die genannten Nebenwirkungen nicht auf, sie ist aber nur teilweise und nicht bei allen Patienten wirksam. Auch die Langzeiteffekte sind nicht klar. 
  • Bei drohender Netzhautablösung und Erblindung wird der Glaskörper des Auges operativ entfernt und durch durchsichtige Stoffe ersetzt. 
  • Bei der diabetischen Makulopathie wird seit mehreren Jahren als Standardtherapie die intravitreale Gabe von VEGF-Antikörpern eingesetzt. Die Therapie ist dann besonders wirksam, wenn die Makula verdickt ist, und der Visus noch einigermaßen erhalten ist. Es müssen dabei vorbereitende Untersuchungen, mehrmalige Spritzengaben und im Verlauf häufige Kontrollen und Injektionen durchgeführt werden. In Fällen, wo die Anti-VEGF-Therapie nicht gut wirkt, können besondere Formen des Hormons Cortison lokal angewendet werden, oder man kann auch lasern. 

Gesteigerte Lichtempfindlichkeit bei diabetesbedingten Augenerkrankungen

Grundsätzlich ist gesteigerte Lichtempfindlichkeit ein Beschwerdebild, das bei vielen Augenerkrankungen auftreten kann. Bei Menschen mit Diabetes findet es sich in folgenden Zusammenhängen:

  • Benetzungsstörungen der Augenoberfläche („Trockenes Auge“), die etwas vermehrt auftreten im Vergleich zu Menschen ohne Diabetes
  • Grauer Star, der etwas früher und ausgeprägter als bei Menschen ohne Diabetes vorkommt
  • diabetische Makulopathie und Retinopathie, falls es zum Ödem der zentralen Netzhaut kommt oder bei ausgedehnten Narben nach Laserkoagulation.

Quelle: H.-P. Hammes, K. Lemmen, „Diabetes und Augenerkrankungen“. Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes, S. 81-91.